生命的价值与创新的回报 | 正见
撰文 | 戴佳凌
Dai.Jialing@PharmaDJ.com
总第640期
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生命是无价的，也是平等的，父母给了我们生命，我们每个人也终将面对死亡。就像冰与火之歌里那句台词，“Death is the enemy. The first enemy and the last……The enemy always wins. And we still need to fight him.”
对于任何商品，我们都倡导由市场为导向的自由定价，唯独生命我们不敢为她加上价格标签。而对于治病救人的药品可能是为生命定价最特殊的商品。正因为如此，在每个国家，药价都是最敏感的话题。从美国电视剧经常出现讽刺药价的段子，到中国新闻联播里药价贵的报道，似乎药品上的每一分利润都是原罪。
随着近日微信上出现的Opdivo的官方定价的传闻（我从BMS官方并未得到对网上流传定价的确认），和前段时间关于“药神”的讨论一样，救命药的药价问题想必又成为热点话题。
Opdivo的定价是中国创新的胜利
如果按照现在流传的约9260元100mg/10ml费用来看，Opdivo的价格大约是美国价格的1/2都不到。竞争激烈的丙肝市场之后，这又是跨国企业以一个和欧美差异巨大的价格进入中国市场的原研药。
如果说，丙肝是治好一个少一个缩小的市场，癌症在中国却是日益庞大的市场。为什么BMS会在世界第二大医药市场的中国以如此低价进入呢？
这或许应该感谢中国创新公司。试想一下如果没有君实、信达、恒瑞、百济神州的PD-1即将到来，没有基石、康宁杰瑞等的PD-L1在后面的紧追不舍，仅是BMS和默沙东的跨国企业内战的话，定价会是个什么样的情况。也许境况就应该如同当年跨国企业的DDP-4和GLP-1进入中国一样，维持和全球价格统一，2011年进入中国的liraglutide（利拉鲁肽）直到专利过期的2017年才以降价一半的价格进入医保，那年也是下一代产品semaglutide 获FDA批准的年份。
就像我们在年初预测那样，这次跨国企业说服了总部将定价权下放，而且具有先发优势的Opdivo肯定会使用浑身解数扩大其优势。总体来看，Opdivo在中国的开发策略遥遥领先于其他竞争对手，BMS现在国内开展了25项针对各种国内高发癌症的临床研究，这大概比其他竞争对手的总和还要多。另一方面，Opdivo最主要对手默沙东的Keytruda，虽然获批仅晚一个多月，但是获批的黑色素瘤在国内病人相当少，当然，不能排除医生会超适应症（off-label）使用，然而赠药或患者援助等提高可及性的项目，可能就没戏了，另外商业保险也不会支付监管部门尚未批准适应症。总体来看，准备充分的Opdivo已经占据了先机。（Keytruda适应症一览请访问研发客网站www.PharmaDJ.com）
鉴于欧美市场，Keytruda已经反超Opdivo，加上国内产品在后面虎视眈眈，现在也不能排除Opdivo最终以更低的价格进入医保和商保可能性。这样一来，最大限度先发优势将后来者逼上梁山，最终将是商业回报和市场份额博弈的数字游戏。最晚明年国产的PD-1们也将先后面世，很可能是以进口药一半的价格甚至更低来抢占市场，这种良性竞争已经将药价降下来了，无论最终这些产品能否在竞争中胜出，他们已经惠及了中国患者。
同台竞争将更加激烈
随着接受国外数据的新政的公布，我们将看到更多进口药以更快速度进入中国。比如，刚刚获批的罗氏的Alecensa (alectinib)，在进入之前48个临床急需名单之后，CNDA基于两个多中心临床研究数据（关键性III期临床研究ALEX的主要分析数据和在亚洲人群中开展的III期临床研究ALESIA的药代动力学数据）有条件批准了Alecensa，并允许罗氏之后提供ALESIA完整数据来完成注册。这样Alecensa的中国上市仅比欧美上市晚8~9个月。
快速进入国内市场的进口药必然对国内的me-too企业带来更大竞争。原来在药滞期间，可以获利的me-too 企业们将在仿制药和原研药更窄的夹缝中寻求生存。在未来几年，会有一批me-too企业无法在夹缝中找到生存之路，而之前已经上岸的企业将会转型做更加创新的项目来增加竞争力，这也许就是创新必经之路，这也逼着我们的创新企业以更快速度紧跟研发前沿，以后我们甚至可以看到来自中国的创新企业在同一领域与跨国公司同时间全球上市新产品。
当然，我们会担心政策是否改变得过快，我们的创新公司还没有挖到第一桶金之前，是否已经夭折在创新路上。同时，中国早期临床开发能力是否会止步不前，也是让业界担忧的一个方面。我们同时也意识到，对于中美同步开发创新企业这也是个好消息，利用欧美早期数据尽快完成早期开发，然后中美同步进入后期开发，这样既利用欧美早期开发的成熟的路径，又利用国内人口红利入组迅速的优势。
给予创新更多回报
生命和金钱同时放在同一个天平上的话，我相信所有人都会倾向于生命。健康的人更愿意花上万元来买时髦的电子产品，而不愿意存钱来买现在还用不到的药品，虽然这些药品在将来可能为你买来最宝贵的时间和生命，而大多数人只是用电子产品来打发自己休闲时光。所以，国家主导的政府医保和企业为员工购买的商保在这里起到关键的作用，一方面通过国家统筹来帮助人们存下救命钱，另一方面，通过市场购买来鼓励新药企业不断研发新药，仿制药企不断仿制。
问题关键还是回到了我们应该如何定价。新药开发的复杂性，使得一个新药诞生往往也伴随着垄断性，企业总是想赢取最丰厚的利润，这是商业本性，而美国正是利用这种商业的本性，让自己成为了全球新药研发的中心，也掌握了这个领域最顶尖的技术和人才。通过给予创新企业在专利期内丰厚的市场回报，美国吸引全球的创新成果来到美国转化落地，也造就了辉瑞、默沙东、礼来、BMS等制药界的巨无霸。我们是否应该为创新药物开出高溢价？是否应该像调查药品成本那样，调查房地产开发成本，来定房价呢，房价同样是涉及每个人的民生问题？我们是否应该向烟厂来征收更多税收来补充医保缺口，支付肺癌药品？从国家战略投入的角度，我们能否减少前期投资，让专业投资机构和社会资本介入更多早期投资理性投资，把更多资金来购买冲过终点线的优质产品？
我们是否应该给创新者们更多的回报？我只知道，没有回报肯定没有长久的创新。
本文附有Keytruda适应症一览
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